NMOSD

Disturbi dello spettro della neuromielite ottica (Neuromyelitis optica spectrum disorder).

Il disturbo dello spettro della neuromielite ottica è una malattia rara autoimmune del sistema nervoso centrale (SNC) che colpisce principalmente il nervo ottico e il midollo spinale portando a cecità e paralisi1. L’NMOSD è una malattia recidivante, caratterizzata da attacchi imprevedibili per frequanza e severità. La disabilità è strettamente dipendente dall’attacco e si accumula e diventa permanente2.

89% dei pazienti ha un'età all'esordio verso i 12 anni, 87% dei pazienti mostra sintomi in più di un organo

Sintomi

La sintomatologia della NMOSD interessa più sistemi corpali, colpendo diversi organi:

Cervello

Dolore neuropatico1, depressione1, disfunzione cognitiva1, sindromi acute del tronco cerebrale3, narcolessia3, paralisi dei nervi cranici3, encefalopatia3, convulsioni3 ed emiparesi3

Midollo

para- o tetraplegia3, prurito intenso3

Occhio

Neurite3, disfunzione oculomotoria (diplopia e nistagmo)3

Muscoli

Immobilità1, affaticamento1, spasmi tonici dolorosi3, postura anormale3

Stomaco

Sindrome dell'area postrema3, nausea3, vomito3 e singhiozzi intrattabili3

Reni

Ritenzione e incontinenza urinaria1

tra i 32-41 anni

La fascia di età tipica di esordio della NMOSD è compresa tra 32 e 41 anni; tuttavia, questo disturbo è stato riscontrato anche in bambini e anziani4.

La forma generalizzata colpisce fino all’80% dei soggetti:

Episodi di esacerbazione dei sintomi

Molte persone con miastenia grave sperimentano un episodio di esacerbazione (aggravamento improvviso) dei sintomi durante il corso della loro malattia. I fattori scatenanti l’episodio di esacerbazione possono includere: infezioni, stress fisici e mentali, alte temperature, riduzione di farmaci utilizzati per trattare la miastenia, alte dosi di corticosteroidi, gravidanza e post-partum.

La forma più grave

La forma più grave di esacerbazione è la crisi miastenica che può portare il paziente nel giro di poche ore ad una paresi di tutti gli arti e ad un’insufficienza respiratoria, che può manifestarsi tra il 15% e il 20% delle persone affette da gMG3,7

Cause

Fino agli anni 2000 la NMOSD era pensata come una variante della sclerosis multipla. La scoperta nel 2004 degli anticorpi (IgG) che riconoscono come estranee le proteine acquaporina-4 (AQP4), che viceversa costituiscono i canali dell’acqua nelle cellule del SNC, ha permesso la distinzione dalla sclerosi multipla e la successiva caratterizzazione fisiopatologica e clinica8.

Le AQP4 sono maggiormente espresse a livello del midollo spinale (mielite trasversale estesa longitudinalmente), nervo ottico (neurite ottica), midollo dorsale (sindrome dell’area postrema), tronco encefalico (sindrome acuta del tronco encefalico) e del talamo/ipotalamo (sindrome acuta diencefalica, ad esempio narcolessia sintomatica)3.

0,52 a 4,4

SU 100.000 è la prevalenza della NMSOD 2

75-90%

dei pazienti è positivo per gli anticorpi contro l'AQP-49

Diagnosi

La diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo sono fondamentali per prevenire casi di morbilità e mortalità3.
La diagnosi avviene sulla base della sintomatologia del paziente e per mezzo di esami del sangue ed esami con tecniche di diagnostica per immagini (risonanza magnetica)3.

Sono state molteplici le edizioni dei criteri diagnostici per l’NMOSD, fino al 2015 con la definizione dell’International Panel on NMO Diagnosis criteria (IPND)5.

Diagnosi con anticorpi anti-AQP4

  • almeno una caratteristica clinica fondamentale
  • anticorpi anti-AQP4 positivi con il miglior metodo disponibile
  • esclusione di diagnosi alternative (es. sarcoidosi, infezioni neoplastiche/ paraneoplastiche, vascolari, croniche)

Diagnosi senza anticorpi anti-AQP4/stato sconosciuto

Almeno due caratteristiche cliniche fondamentali risultanti da uno o più attacchi clinici e che soddisfano quanto segue:
  • almeno uno di neurite ottica, LETM, APS
  • due o più caratteristiche cliniche fondamentali differenti
  • adempimento di requisiti MRI aggiuntivi, se applicabili
  • negativo per anticorpi anti-AQP4
  • esclusione di diagnosi alternative

Caratteristiche cliniche fondamentali

  • neurite ottica
  • mielite acuta
  • APS
  • sindrome del tronco cerebrale
  • narcolessia sintomatica o sindrome diencefalica acuta con lesioni RMN diencefaliche tipiche di NMOSD
  • sindrome cerebrale sintomatica con lesioni cerebrali tipiche di NMOSD

Requisiti MRI aggiuntivi per NMOSD senza anticorpi anti-AQP4/stato sconosciuto

  • neurite ottica acuta: lesioni al cervello visibili con MRI al cervello; lesioni del nervo ottico o coinvolgimento del chiasma ottico visibili con MRI al nervo ottico
  • mielite acuta: lesioni al midollo spinale (visibili con MRI al midollo spinale) associate ad attacchi che si estendono su ≥3 segmenti vertebrali contigui (LETM); o ≥3 segmenti contigui di atrofia del midollo focale con precedente storia di mielite acuta
  • APS: lesione midollare dorsale/area postrema su MRI al cervello
  • sindrome del tronco cerebrale acuto: lesioni del tronco cerebrale periependimale

APS = sindrome dell'area postrema; AQP4 = acquaporina-4; LETM = mielite trasversa estesa longitudinalmente; NMOSD = neuromielite ottica spectrum disorder; MRI = risonanza magnetica per immagini.

Elaborazione grafica tabella 1 ref 3

Valutazione clinica

La valutazione clinica si basa sulla ricerca delle sei caratteristiche cliniche fondamentali (LETM, neurite ottica, APS, sindromi cerebrali sintomatiche, diencefaliche o cerebrali)3 . Una volta riscontrate le caratteristiche della malattia, seguono gli esami ematici specifici3

Test di laboratorio per gli anticorpi AQP4

I test di laboratorio vengono utilizzati per ricercare la sieropositività agli anticorpi anti-AQP4 e confermare la diagnosi di NMOSD5. Questi test hanno contribuito al miglioramento dell'accuratezza della diagnosi5. Alcuni test sierologici maggiormente utilizzati per la ricerca degli anticorpi includono6:

  • Immunofluorescenza indiretta
  • Saggio cellulare
  • Citometria a flusso
  • RIPA
  • ELISA

Risonanza Magnetica

Criteri clinici più rigorosi, con ulteriori risultati di neuroimaging, sono necessari per la diagnosi di NMOSD senza AQP4-IgG o quando i test sierologici non sono disponibili7. Ad esempio, in pazienti con LETM e APS devono essere dimostrati almeno tre segmenti vertebrali di infiammazione/atrofia del midollo spinale, e deve essere presente una lesione del midollo spinale3.

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Referenze
1. Kessler RA et al. Curr Treat Options Neurol. 2016; 18(1): 2. 2. Kitley J, et al. Brain. 2012;135(Pt 6):1834-1849. 3. Huda S et al. Clinical Medicine 2019; 19(2): 169–76. 4. Thongmee W et al. Clinical Ophthalmology 2021; 15:419–429. 5. Hor JY et al. Front. Neurol. 2020; 11:501. 6. Waters PJ, et al. Clin Exp Neuroimmunol.2014;5:290-303. 7. Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015;85(2):177-189. 8. Dutra BG, et al. RadioGraphics 2018; 38:169–193 9. Frampton JE et al., Drug2 (2020) 80:719-727

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